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Al Comando di Polizia Municipale di CAORLE
OGGETTO: Richiesta/Rinnovo contrassegno per trasporto di invalidi
Con la presente, il/la sottoscritto/a_*_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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nato/a a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _il _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,
residente a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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in via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n. _ _ _ _ _ _con numero di
telefono _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle responsabilità
e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni
e le mendaci dichiarazioni, ai sensi dell'Art. 39 delle legge finanziaria
per il 1999, di essere portatore di handicap, riconosciuto dalla legge
104/92, con problemi di deambulazione.
Per tale motivo allega copia della determinazione assunta dalla commissione
medica che ne ha dichiarato l'invalidità e
CHIEDE
in riferimento al DPR n.384 del 27.04.78 e in base all'Art.381 del Regolamento
di Attuazione del Codice della Strada, il rilascio dell'apposito contrassegno
per invalidi, da utilizzare secondo le norme stabilite dalle attuali Leggi
vigenti in materia.
Distinti saluti.
· *Genitore/Tutore di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nato il _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
In fede
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Data_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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