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Al DIRIGENTE DEL SETTORE URBANISTICA
ED EDILIZIA PRIVATA CAORLE
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N Progressivo
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Spazio per l'Ufficio
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Marca da Bollo
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PROTOCOLLO URBANISTICA
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PROTOCOLLO GENERALE
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PROTOCOLLO U.L.S.S
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...... Sottoscritto_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , Codice
Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
residente in _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n. _ _ _ _
_ _ _ _.,
nella sua qualità di (1)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _
avente titolo, come risulta dall'allegata attestazione, ai fini del rilascio
del Permesso di Costruire di cui all'art. 10 (L) del D.P.R. 380/2001 e
s.m.i.
PRESENTA
per l'approvazione, ai sensi di Legge e Regolamenti
Comunali Edilizio e di Igiene il progetto di (2) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ad uso (3) _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _come
da relazione ed elaborati allegati secondo i seguenti dati:
A Dati Generali
Altri eventuali richiedenti laconcessione |
Sig. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
titolo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
Sig. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
titolo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
Sig. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
titolo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
residente a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . Via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .N.
_ _ _ . |
| Proprietario dell'area o dell'immobile |
Sig. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
titolo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .residente a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .N. _ _ _ . |
| Progettista |
Sig. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
residente a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . Via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .N.
_ _ _ qualifica _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
n. iscrizione albo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prov _ _ _ _ . |
| Direttore dei Lavori |
Sig. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
residente a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . Via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .N.
_ _ _ qualifica _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
n. iscrizione albo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prov _ _ _ _ . |
| Esecutore dei lavori |
Sig. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
residente a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . Via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .N _ _ _ _ |
| B - LOCALIZZAZIONE |
Via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N. _ _ _ _ .
Foglio n. _ _ _ _ _ _ _ _ _ . Mappali _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
Zona _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Isolato _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . Edificio
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . SubEd _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . |
(1) proprietario, superficiario, usufruttuario, ecc.
;
(2) nuova costruzione, ristrutturazione urbanistica, ristrutturazione
edilizia che porti ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso
dal precedente e che comporti aumento di unità immobiliari, modifiche
di volume - sagoma - prospetti - superfici, ovvero che, limitatamente
agli immobili compresi nelle ZTO ' A', comporti mutamento della destinazione
d'uso.;
(3) residenziale stabile, residenziale turistico, ricettivo turistico,
artigianale, industriale, commerciale, direzionale, agricolo ecc.;
Relazione Sommaria:
( )comma1, lett. a), art. 10 (L) D.P.R. 380/01 - NUOVA COSTRUZIONE;
( )comma1, lett. b), art. 10 (L) D.P.R. 380/01 - RISTRUTTURAZIONE URBANISTICA;
( )comma1, lett. c), art. 10 (L) D.P.R. 380/01 - RISTRUTTURAZIONE EDILIZIA.
-- Progetto di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
-- Estremi delle pratiche precedenti _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
-- Z.T.O.(D.M. 1444/68): A B1 B2 B3
B4 C1 C2 D1 D2 D3 D4 D5 D6
E1 E2 E3 E4 F
-- Intervento inserito nella Variante _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
-- Estremi dell'eventuale piano attuativo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
| --Inserito nel P.P.A. |
SI |
NO |
| --L'area è dotata delle principali opere di urbanizzazione
primaria |
SI |
NO |
| --approvvigionamento idrico |
SI |
NO |
| --approvvigionamento elettrico |
SI |
NO |
| --approvvigionamento gas metano |
SI |
NO |
| --allacciamento telefonico |
SI |
NO |
| --allacciamento alla fognatura
comunale |
SI |
NO |
| --collegata al depuratore |
SI |
NO |
in caso negativo indicare il sistema di allontamento,
depurazione, e scarico (D.Lgs. 152/99).
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
-- Requisiti impianto termico e potenzialità prevista ai fini N.O.
dei VV.FF.
potenzialità : inferiore <--30.000 Kcal/h -->superiore
| --Ascensore |
SI |
NO |
| --E' necessaria la denuncia opere in C.A. |
SI |
NO |
--Fondazioni _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
-- Strutture a sbalzo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
--Solai _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
--Copertura _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
--Impianti _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Li, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
|
Proprietario avente titolo
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
|
Timbro
|
Il Progettista
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
L'Assuntore dei Lavori
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
|
Timbro
|
Il Direttore dei Lavori
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
|
Ogni comunicazione relativa alla presente pratica va indirizzata
al Sig _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ residente
in _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . C.A.P
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N°_ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _
|
PROSPETTO ILLUSTRATIVO DELLE CARATTERISTICHE DEL FABBRICATO
E DELLA ZONA NELLA QUALE VERRA' UBICATO
Pratica edilizia del Sig _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
ZONA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(da compilarsi a cura dell'Ufficio Urbanistica ed Edilizia Privata) |
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1 - Tipologia
(torre, linea, schiera, etc.) |
| 2 - Volume escluso lo scantinato |
| compreso
lo scantinato |
3 - Numero massimo dei piani
(compreso il P.T.) |
4 - Indice di Densità Fondiaria
(mq/mq) |
| 5 - Superficie Fondiaria |
| 6 - Superficie Utile |
| 7 - Percentuale area coperta |
| 8 - Altezza massima dell'edificio |
| 9 - Larghezza della strada |
| 10 - Distanza minima dalla strada |
11 - Distanza minima dai
confini di proprietà |
12 - Distanza minima tra
corpi di fabbrica |
| 13 - Superficie a Parcheggi L. 122/89 |
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CARATTERISTICHE
|
| della ZONA(P.R.G.) |
dell'INTERVENTO |
| a cura del progettista |
Riservato U.T.C. |
a cura del progettista |
Riservato U.T.C. |
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NEL CASO DI AMPLIAMENTO INDICARE INOLTRE
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STATO ATTUALE
|
AMPLIAM. |
OPERA ULTIMATA
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| 1 - Indice di Densità Fondiaria (mq/mq) |
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| 2 - Superficie Utile |
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| 3- Volume |
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| 4 - Area coperta |
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| 5 - Percentuale di area coperta |
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DICHIARAZIONE DEL PROGETTISTA
Il sottoscritto progettista dichiara, sotto la propria responsabilità
che i rilievi e le misure corrispondono alla realtà con particolare
riguardo alle distanze dalle proprietà e dai fabbricati e ciò
ad ogni effetto anche di fronte a terzi e con assoluto sollievo di ogni
responsabilità del Comune.
Li, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
Il Progettista
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA DOMANDA(pagina da compilarsi a cura del
progettista)
Allegato A) con le generalità e codice fiscale del richiedente
e del progettista, nel caso di Società o Ente devono essere indicate
le generalità e codice fiscale della stessa e del legale rappresentante.
(n _ _ _ _ _ _ )
Dimostrazione della titolarità del richiedente mediante presentazione
della fotocopia integrale dell'atto d'acquisto o della successione o altro
documento comprovante la proprietà ovvero autocertificazione ai sensi
dell'art. 3 della L. 15/68 con indicati gli estremi dell'atto (il numero
di registrazione dell'Ufficio Registro, Notaio, Repertorio etc.). Nei casi
di affittuario, copia del contratto d'affitto e autorizzazione del proprietario.
(n............) - Attestazione concernente il titolo di legittimazione
Dichiarazione in carta semplice confermatoria della titolarità.
(n _ _ _ _ _ _ )
Attestazione/ricevuta versamento diritti sanitari, in originale o fotocopia,
se il progetto è soggetto a parere del Responsabile Sanitario. (n............)
ovvero Autocertificazione di conformità del progetto alle norme
igienico sanitarie di cui al comma 1 art. 20 ( R ) D.P.R. 380/01.
Copia della richiesta di autorizzazione alla rete fognaria o dell'autorizzazione
allo scarico. (n _ _ _ _ _ _ )
Autocertificazione epoca dell'abuso edilizio per le richieste di sanatoria
a regime. (n _ _ _ _ _ _ )
Estratto autentico di mappa o frazionamento rilasciato dall'U.T.E. in
data non inferiore a 6 mesi, del lotto interessato dal progetto.
Estratti strumenti urbanistici vigenti e adottati della zona dell'intervento.
(n _ _ _ _ _ _ )
Relazione tecnica illustrativa contenente anche la dimostrazione della
congruenza edilizia (verifica possibilità edificatoria). (n _ _ _ _ _ )
Grafici in triplice copia secondo l'art. 10 del R.E. ( quattro copie se
trattasi di zona soggetta a vincolo Ambientale e Paesaggistico) firmati
dal progettista e dal richiedente. (n _ _ _ _ _ _ )
Tavola comparativa con evidenziate con i colori convenzionali (giallo
demolizioni e rosso costruzioni) le opere da eseguire. (n _ _ _ .)
Adempimenti ai fini della L. 13 del 09/01/1989. (n _ _ _ _ _ _ )
Documentazione fotografica. (n _ _ _ _ _ _ )
Relazione geotecnica e geologica (per nuove costruzioni, ampliamenti e
ristrutturazioni totali). (n _ _ _ _ _ _ )
Progettazione degli impianti.
Computo metrico estimativo delle opere da eseguire, con l'applicazione
dell'elenco prezzi pubblicato dalla C.C.I.A.A. di Treviso, con evidenziato
il codice di riferimento, o in alternativa contratto d'appalto od offerta
vincolante, debitamente registrato.
Valutazione di Incidenza Ambientale (se ambito S.I.C. o Z.P.S.)
Parere preventivo dei VV. FF.
Autorizzazione Amministrazione Provinciale.
Certificato I.P.A. art. 88 L.R. 61/85.
Dichiarazione provante connessione con esigenze del fondo.
Autorizzazioni/Nulla Osta del Genio Civile Regionale.
Autorizzazioni ex art. 55 Codice della Navigazione.
Altro _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
|
|
| a) il richiedente si impegna a pagare l'importo della quota
degli oneri di urbanizzazione, in base alle tabelle parametriche
deliberate dal Consiglio Comunale; |
| |
| b) a scomputo degli oneri di urbanizzazione il richiedente
si impegna a realizzare le opere descritte nel progetto allegato
(corredato dal computo metrico di spesa) |
|
(B) Contributo sul costo di costruzione
|
| |
|
| a) il richiedente si impegna a pagare il contributo di costo
di costruzione in base alle disposizioni di legge vigenti e
allega, (solo nel caso di interventi sull'esistente e di costruzioni
o impianti destinati ad attività turistiche, commerciali
e direzionali), la seguente documentazione, come deliberato
dal Comune, dal costo presunto dell'intervento stesso: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . |
| b) edilizia convenzionata - il richiedente chiederà
l'esonero del versamento del costo di costruzione, ai sensi
dell'art. 17 (L) D.P.R. 380/01 e si impegna a sottoscrivere
la convenzione dal Consiglio Comunale |
|
| (C) Concessione gratuita o parzialmente onerosa |
|
Le opere oggetto della presente richiesta rientrano
fra quelle previste dall'art. 17 (L) D.P.R. 380/01. |
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TABELLA AUTORIZZAZIONI
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TABELLE VINCOLI
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Autorizzazione all'allacciamento
Autorizzazione Beni Ambientali
Nulla Osta Soprintendenza ai Monumenti
Nulla Osta Forestale
Autorizzazione Consorzio di Bonifica
Dichiar. Possesso del fondo al 31/12/1977
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Archeo. Storico e Artistico Dlgs 490/99 (ex L 1089/39)
Paesistico Dlgs 490/99 (ex L. 1497/39)
Tutele zone particolare interesse Dlgs 490/99 (ex L. 431/85)
Oggetti L.R. 58/78 art.9
Beni Ambientali ed Archeologici L.R. 61/85 art. 28
Zone Tutela e Fasce di rispetto L.R. 61/85 art. 27
Forestale Idrogeologico
Dif. Coste marine/Lacustri/Fluviali art. 55 Cod. Nav.
Difesa Militare e Sicurezza interna
Cimiteriale Tecnologici S.I.C. - Z.P.S.
Oggetti L.R: 72/80 (Parco)
Ambito Parco n. 51 P.T.R.C.
Oggetti L.R. 80/80 (C.S. del Veneto)
Legge Forestale ex art. 16 1° comma L.R. 52/78 |
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